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FORMULARIO DE COMUNICACIÓN DE ACTIVIDAD DE VENTA A DISTANCIA DE MEDICAMENTOS
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Sección 1. Información de la Oficina de Farmacia
1.1. Farmacéutico(s) Titular(es)
NIF
Nombre
Apellidos
Tipo Farmaceútico
Acciones
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1.2 Información de la Farmacia
NIF *
Cod. Farmacia
Nombre farmacia
CA *
ANDALUCÍA
ARAGÓN
ASTURIAS
BALEARES
CANARIAS
CANTABRIA
CASTILLA-LA MANCHA
CASTILLA Y LEÓN
CATALUÑA
VALENCIA
EXTREMADURA
GALICIA
MADRID
MURCIA
NAVARRA
PAÍS VASCO
RIOJA
CEUTA
MELILLA
DESCONOCIDA
ANDALUCÍA
ARAGÓN
ASTURIAS
BALEARES
CANARIAS
CANTABRIA
CASTILLA-LA MANCHA
CASTILLA Y LEÓN
CATALUÑA
VALENCIA
EXTREMADURA
GALICIA
MADRID
MURCIA
NAVARRA
PAÍS VASCO
RIOJA
CEUTA
MELILLA
DESCONOCIDA
Provincia *
Localidad *
Dirección *
CP *
Teléfono *
Móvil
Correo electrónico *
Repita correo electrónico *
1.3. Representante Legal (si procede)
NIF *
Nombre *
Apellidos *
Dirección
Teléfono *
Móvil
Correo electrónico *
Repita correo electrónico *
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